제 18 회 호흡재활 WORKSHOP

<등록신청서>

성명
소속
전공과목
구분 (해당되는 칸에 O 표시해 주시고, 해당되는 구분이 없는 경우 기타에 직접 작성해 주십시오)
전문의	군의관(공중보건의)		전공의		일반의
간호사	물리치료사		기타
의사면허번호 (의사일 경우만 기재)
근무처 주소
근무처 우편번호 (5자리)
근무처 전화
휴대폰번호
E-mail 주소

* 반드시 모두 기입을 부탁드립니다. (주소와 우편번호 미기입 시 우편물 발송에 제한 있음을 알려드립니다.)